老人把被子掀开，露出松垮的病号服。


    叶蓁的右手平放在老人的右上腹，轻轻往下按。


    「深吸一口气。」


    吸气的时候，她的手指顺着肋弓下缘往下探。


    肝脏的边缘在肋下三指就碰到了，质地偏硬。


    她换到左侧。


    脾脏。


    方芸在病历里写的是「肋下四指」。


    叶蓁的手从左肋弓开始往下摸，一指，两指，三指，四指——在第四指的位置，她停住了。


    手指轻轻压了两下，然后又往下探了半寸。


    「脾比上次查体又大了一点。」


    她说这话的时候没有看方芸，目光落在自己的指尖上。


    方芸张了张嘴，翻出上周的查体记录看了一眼，脸色微变。


    「上周体检是肋下四指……」


    「现在四指半。」


    叶蓁把手收回来，帮老人把被子盖好。


    「我问您几个问题。」


    「问吧。」


    「您这三个月，眼睛有没有乾涩丶发红丶看东西模糊？」


    老人想了想。


    「干倒是有点干，年纪大了嘛，老花镜戴久了都干。」


    「有没有不戴老花镜的时候也觉得干，好像沙子在磨眼睛的那种？」


    全网首发更新??看书??s??.??


    老人的表情顿了一下。


    「……有过。」


    他像是被提醒了什么似的，慢慢说，「有段时间确实磨得厉害，我还让护士多要了两回眼药水。后来发了几天烧就忘了这茬了。」


    叶蓁的目光没有波动。


    「关节呢？膝盖丶手指头丶脚趾头，有没有肿过丶疼过？」


    「没留意。」


    老人活动了一下手指，「年纪大了，这儿疼那儿疼的，也分不清是哪回事。」


    叶蓁点了下头。


    「最后一个问题。」


    她的目光落在老人露在被子外面的左前臂上。


    「您之前胳膊上起过红疹子，还记得吗？」


    「记得。方大夫说是药过敏，停了两天药就消了。」


    「消之前，那些红点什么样？是平的还是鼓出来的？」


    老人想了想。


    「鼓的，摸着有一点硬。」


    「痒吗？」


    「不咋痒，就是看着吓人。」


    叶蓁没再往下问。


    她低下头，轻轻翻起老人左前臂的袖口，把皮肤凑近了看。


    日光从窗户斜打进来，落在那截乾瘦发黄的前臂上。


    叶蓁的目光沿着前臂内侧一寸一寸地移过去。


    忽然停住了。


    她的食指点在一个位置上——靠近腕关节上方两寸，皮肤表面有一小片极淡的色素沉着，比周围的肤色略深一点，不仔细看根本发现不了。


    「这里。」


    她抬头看向方芸。


    「这个痕迹，你们注意过没有？」


    方芸凑过来看了一眼。


    「……没有。」


    她的声音发紧。


    叶蓁用指腹轻轻碰了碰那块皮肤。


    「这不是普通药疹消退后的痕迹。」


    她又按了一下，感受着皮下的质地。


    「药疹消了以后，皮肤会恢复正常，不会留这种色素沉着。这里原来长的东西，有炎性浸润，侵犯了真皮层。」


    方芸的脸色白了一度。


    叶蓁把老人的袖口放下来，帮他把胳膊塞回被子里。


    「谢谢您配合。」她的语气放得很缓，「好好休息，别多想。」


    老人看了她一眼。


    「丫头，你跟前面那些大夫不一样。」


    叶蓁微微一笑。


    「您养好精神，别的事交给我们。」


    她站起身，转身往门口走。


    走到门槛的时候，方芸跟上来，压低了声音。


    「叶大夫，那块皮肤……」


    「回会议室说。」


    ---


    回到二楼会议室，叶蓁没有坐下。


    她先走到灯箱前，把ct片子一张一张夹上去。


    灯箱亮度调到最高，从第一组开始看。


    每张片子停留至少一分钟半，看完后，把相邻三个层面的影像并排摆在一起，来回对比。


    然后走到显微镜前。


    「哪一盒是淋巴结病理？」


    病理科的老教授从后排站起来，亲手把第二排的玻璃盒递过来。


    「叶大夫，这是我染的片子。诊断写的是非典型淋巴增殖性病变，建议进一步免疫组化。」


    叶蓁把切片夹上载物台，低头对焦。


    镜下的画面一点点清晰起来。


    她调着细准焦，目光一寸一寸地扫过视野。


    会议室里安静得能听到走廊里有人在远处推平车的軲辘声。


    大约过了三分钟，叶蓁直起身。


    「方主任，那块前臂皮损的位置，刚才你们也看见了。那不是药疹。」


    她走到长桌中间，拿起一支粉笔，在会议室的小黑板上画了一条线。


    「这个病例的诊断思路，从一开始就走偏了。」


    后排年轻住院医的笔尖在本子上顿了一下。


    叶蓁在黑板上写了三个关键词。


    发热。


    淋巴结肿大。


    多脏器受累。


    「看到这三条，第一反应是什么？」


    方芸回答。


    「淋巴瘤。」


    「对。然后你们做了骨穿，做了活检，怀疑了，又否定了。」


    叶蓁转过身面对众人。


    「但有几条线索被忽略了。」


    她在粉笔字旁边补了几行小字。


    第一，周期性的发热模式。


    第二，多克隆球蛋白升高，不是单克隆。


    第三，反覆口腔溃疡。


    第四，前臂皮损——不是药疹，真皮层有炎性浸润，消退后留有色素沉着。


    第五，刚才查体时，患者提到眼乾，有过磨砂感。


    第六，骨穿里那些所谓的异常细胞。


    「把这些放在一起看，指向的不是淋巴瘤。」


    钟有为的手指在桌面上无意识地敲了一下。


    「那你认为是什么？」


    叶蓁在黑板上划了一个圈，把所有关键词圈在一起。


    「组织细胞坏死性淋巴结炎，合并系统性血管炎。」


    方芸的嘴微微张开。


    「不过还不能完全确定。」


    叶蓁把粉笔搁下。


    「需要做三件事来验证。」


    「第一，重新取淋巴结活检，这次尽量做几个关键的免疫组化染色。」


    她的目光扫向病理科老教授。


    「重点看髓过氧化物酶，排除组织细胞来源的问题。」


    老教授的笔悬在半空，嘴唇动了动——这个标记物，在座没几个人听说过。


    叶蓁没有停下来解释，继续往下说。


    「第二，那块前臂残留色素沉着的皮肤，取一小块皮肤活检。我刚才查体时摸过，真皮层还有残留的硬结感。如果病理切片上能看到血管壁的炎性浸润和纤维素样坏死，血管炎的诊断就坐实了。」


    「第三，查补体和抗中性粒细胞胞浆抗体。」她顿了一拍，「这项检查国内目前可能还做不了，需要想办法把血清送到国外的实验室。但如果合并血管炎，这两项一定会有异常。」


    她的语速不快，每一条说完都留出半拍间隔，让记录的人能跟上。